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2019年10月1日（火）
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診療の参考となりますので必ずご記入ください。新型コロナ流行の為、体温も質問①の箇所にご記入下さい。

1．いつ頃からどのような症状がありましたか？
2．今までにかかった病気があれば、チェックして下さい。
3．質問2で、その他をチェックされた方へ、具体的な病名を記載下さい。
4．今までに手術を受けたことがありますか？
5．質問4ではいと回答された方へ。いつ頃、どのような手術をされたか、ご記入下さい。
6．以前に薬や注射、食べ物でアレルギー（発疹、気分無不良など）をおこしたことがありますか？
7．質問6ではいと回答された方へ、どのような症状かご記入下さい。
8．現在治療を受けたり、お薬を飲んだりしてますか？
9．質問8ではいと回答された方へ。診断名、かかりつけの病院・医院名をご記入下さい。
10．血縁関係の方で、次の病気がある方はおられますか？
11．質問10で該当あれば、その方との関係をご記入下さい。⑥⑦⑧は、詳しい病名のご記入もお願いします
12．飲酒、喫煙されてる方は1日飲酒量、喫煙本数１日何本×何年間吸われてるかをご記入下さい。
13．女性の方のみ、該当する項目をチェックして下さい。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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