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2021年3月27日（土）
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診療の参考となりますのでご記入ください。また、事前に問診内容をご入力頂くことで、初診時の受付業務が効率よく行われる為、待ち時間の短縮にも繋がります。

１．いつからどのような症状がありますか？出来るだけ詳しくご記入ください。
２-1．薬や食べ物でアレルギーはありますか？
２-２．ある方は、品名と症状をご記入ください。
３．身内の方（亡くなられた方も含めて）の病歴などが分る場合、どのような病歴があったかご記入ください。
４-１．今までに病気で通院や入院をしたことがありますか？
４-２．ある方は、時期・病名・手術歴の有無をご記入ください。
５-１．現在どこかの病院に通院していますか？
５-２．通院中の方は、病院名・病名・服用中の薬があればご記入ください。来院時のお薬手帳の提示でも可。
６-１．タバコは吸っていますか？
６-２．喫煙中の方は、1日の喫煙本数、喫煙年数をご記入ください。
７-１．アルコールは飲みますか？
７-２．飲酒をされる方は、アルコールの種類と1日何ml又は合、また週何日飲むかご記入ください。
８．排便はどの程度でありますか？
９-１．介護保険は利用されていますか？
９-２．ご利用が有る方は、利用事業所名・担当者が分かればご記入ください。
１０-１．女性の方のみにお聞きします。月経は毎月ありますか？不調ですか？閉経していますか？
１０-２．最終月経をご記入ください。（閉経している場合は不要です）　
１１-１．女性の方のみにお聞きします。妊娠していますか？
１１-２．「している」と答えた方にお聞きします。妊娠何ヶ月ですか？
１２．女性の方のみにお聞きします。現在、授乳中ですか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
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