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2018年7月5日（木）
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⑤これまでに何か病気や手術をしたことがある方は【病名】をご記入ください。
⑥注射か薬で副作用がでたことがある方は【何の薬か】をご記入ください。
⑦お酒を飲まれる方は【一日に飲む量】を具体的にご記入ください。
⑧タバコを吸う方は【1日の本数】をご記入ください。
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