情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2024年5月10日（金）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

１．いつごろから症状がありますか？
２－１．どのような症状ですか？（複数回答可）
２－２．健診で指摘を受けた、その他を選んだ方はわかる範囲でお書きください。
３－１．今までにかかった病気、または治療中の病気はありますか？
３－２．【はい】にチェックされた方のみ　手術歴、治療中の病気、服用中のおくすりをお書きください。
４－１．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
４－２．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名前や食べ物をお書きください。
５．タバコを吸いますか？（吸われる方は 〇本/日、禁煙されている方は〇年前から、とお書きください）
６．お酒を飲みますか？（飲まれる方は種類、量を 〇ml/日とお書きください）
７．女性の方へ妊娠、授乳についておたずねします。
８．カルテ作成のため、ご住所をお書きください。（頂いた個人情報は当院の診療でのみ使用させて頂きます）
９．当院を知ったきっかけは何ですか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。