たなべ春日野クリニック

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2024年5月18日（土）

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２－１．どのような症状ですか？（複数回答可）
２－２．健診で指摘を受けた、その他を選んだ方はわかる範囲でお書きください。
３－１．今までにかかった病気、または治療中の病気はありますか？
３－２．【はい】にチェックされた方のみ　手術歴、治療中の病気、服用中のおくすりをお書きください。
４－１．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
４－２．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名前や食べ物をお書きください。
５．タバコを吸いますか？（吸われる方は 〇本/日、禁煙されている方は〇年前から、とお書きください）
６．お酒を飲みますか？（飲まれる方は種類、量を 〇ml/日とお書きください）
７．女性の方へ妊娠、授乳についておたずねします。
８．カルテ作成のため、ご住所をお書きください。（頂いた個人情報は当院の診療でのみ使用させて頂きます）
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