にいの整形外科

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2024年4月30日（火）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

１．今日はどうされましたか？いつからどんな症状ですか？お書きください。
２－１．症状がでたきっかけは何ですか？
２－２．２－１の質問で「その他」を選択をされた方の具体的なきっかけを教えてください。
３．今までに病気、手術、外傷または入院などの経験はありますか？（なし・あり）：病名など
４．現在治療中の病気がありますか？（なし・あり）：病名など
５．現在飲んでいる薬を教えてください。(受診日当日はお薬手帳も持参ください)
６－１．食品や薬品のアレルギーはありますか？
６－２．６－１でアレルギーがある方は食品名・薬品名をお書きください。
７．女性の方のみですが、妊娠している可能性は？
８．仕事中、通勤中のお怪我での受診ですか？（労災を希望の場合は会社からの指定用紙を持参ください。）
９．交通事故での受診ですか？（保険会社へご連絡の場合は事故扱いになります。）
１０．診察の順番はあくまでご来院順となりますのでご了承ください。ご了解いただける場合ご利用ください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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