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2020年10月26日（月）
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1.具合の悪いところを記入して下さい。どこがどのように悪いですか？　また、いつからですか？
2.今回の症状でどちらかの病院に受診されましたか？受診された方はいつから、どちらに受診されましたか？
3.質問2で、受診された方で、服用されてる薬があれば、ご記入下さい。
4.今までにかかった病気や治療中の病気、手術歴あれば、ご記入下さい。いつ頃からかもご記入下さい。
5.お薬アレルギー、食べ物アレルギーがあればご記入下さい。
6.たばこについて。吸われる方は1日何本、何年間吸っているか、過去に吸っていたか、ご記入下さい。
7.アルコールは、毎日、時々、月に2、3回程度か、1回に飲む量、過去に飲んでいたかご記入下さい。
8.妊娠の可能性はありますか？最終月経は何月何日ですか？
9.当院をどのようにお知りになりましたか？

   

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