西川クリニック

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2024年5月20日（月）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

郵便番号と住所を入力してください。
どのような症状ですか？　具体的症状を入力してください。
質問２の症状はいつごろからですか
【ケガのかたへ】　仕事中・交通事故によるものですか　※当院では労災・交通事故は受け付けておりません。
今まで入院したり、手術したことはありますか
質問5で「はい」と回答されたかたのみ、病院名といつ頃かを入力してください。
現在、治療中の病気はありますか
現在、治療中の病名を教えてください。　（ない場合は「なし」を選択してください。）
今までアレルギー体質と言われたり、薬・食べ物でアレルギー反応をおこしたことがありますか
【質問　９】はいと回答されたかたは、何によるものですか
検査のご希望があれば、ご入力ください。
現在、妊娠中もしくは妊娠の可能性はありますか。
現在、授乳中ですか。
最近、発熱（３７．５℃以上）はありましたか。　

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
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第６項　当サービスの停止
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