苫小牧呼吸器内科クリニック

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2024年5月30日（木）

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お薬手帳はお持ちですか？
【禁煙治療に関する問診です】問1　現在、タバコを吸っていますか？
問1-2　上記で『やめた』と回答の方はいつごろやめたか記入してください。（○年前、○ヶ月前）
【以下の質問は上記で吸うと回答された方お願いします】問2　１日に平均何本タバコを吸いますか？（○本）
問3　習慣的にタバコを吸うようになってから何年間タバコを吸っていますか？（○年間）
問4　 あなたは禁煙することにどれぐらい関心がありますか？
問5-1　自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまったことがありましたか？
問5-2　禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか？
問5-3　禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらないことがありましたか
問5-4　禁煙したり本数を減らそうとしたときに、次のどれかがありましたか？
問5-5　問5-4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？
問5-6　重い病気にかかった時に、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？
問5-7　タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？
問5-8　タバコのために自分に精神的問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？
問5-9　自分はタバコに依存していると感じることがありましたか？
問5-10　タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか？
問6　禁煙治療を受けることに同意されますか？
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