一宮メンタルクリニック

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2024年5月8日（水）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

いちばん治したい症状、いちばんお困りなことは何ですか。
それはいつ頃からですか（○年○月○日頃）
何かきっかけになる出来事はありますか（例：会社で部署の異動があった。）
最近の状態であてはまるものがあればチェックしてください（いくつでも結構です）。
その他ありましたらご記入ください
これまでに精神科、心療内科に通院したことがある方は【いつ頃】【医療機関名】【病名】をご記入ください。
現在服用中のお薬があれば薬品名をご記入ください（お薬手帳などをお持ちの方は必要ありません）。
過去に体の病気で通院、入院をしたことがある方は下記にご記入ください（例：45歳　胃潰瘍）
お酒はどれくらい飲みますか。
ほぼ毎日飲む　の方は1日の飲酒量をご記入ください。
これまでの生活について　１）生まれ育ったところ
これまでの生活について　２）最後に通った学校・学科の名前（卒業・中退・在学中）
これまでの生活について　3）現在のご職業・過去のご職業
これまでの生活について　４）婚姻
ご家族について教えてください。
ご家族で精神科・心療内科で治療を受けたことが ある方はいますか（例：父がうつ病で入院）
当院を受診したきっかけを教えてください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
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