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2023年4月14日（金）
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３-２．【ある】にチェックされた方のみ、病名やお薬名をご記入ください。
４-１．今までに7日間以上、治療をおこなった病気や入院はありますか？
４-２．【ある】にチェックされた方のみ、病名と何歳頃に治療したのかご記入ください。
５-１．ご家族の方に下記の病気にかかった方がいますか？
５-２．それはどなたですか？
６-１．今までアレルギー、特異体質と言われたことがありますか？
６-２．【ある】にチェックされた方のみ、何のアレルギーかご記入ください。
７．飲み薬、注射薬などで具合が悪くなったことはありますか？
８．【女性の方のみ】当てはまる項目を選んでください。

   

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