清水内科・消化器科

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2024年5月11日（土）

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質問１．どのような症状がありますか？※複数回答可 ※複数選択可
質問２．症状が現われたのは、いつ頃ですか？(例：昨日２０時頃から)
質問３．今回の病気以外で、治療中の病気がありますか？
質問４．(質問３で“ある“と回答された方)　病名を記入してください
質問５．薬や注射で吐き気、発疹などの副作用が起きた事はありますか？
質問６．(質問5で”ある“と回答された方)　薬品名をご記入ください
質問７．以前に重い病気をしたり、手術を受けたことがありますか？
質問10.(質問9で“はい"と回答された方)　どなたのご紹介をご記入ください
質問11.治療に対するご要望がありますか？
質問12.(女性の方)　一番近い生理はいつですか？(例：●月▲日～◆日)

   

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