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2024年5月13日（月）
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お薬や食べ物などのアレルギーがあればご記入ください。
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お酒は飲みますか？飲む方はどのくらい飲みますか？（お酒の種類、量、頻度）
【女性の方のみ】妊娠の可能性はありますか？また、授乳中ですか？ ※複数選択可
【妊娠中の方のみ】現在妊娠何か月ですか？
【小児のみ】希望の剤形はありますか？ ※複数選択可
過去2週間以内に県外・海外への移動歴やコロナ患者との接触歴はありますか？

   

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