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2018年9月28日（金）
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５-２．その他の方は病名等をご記入ください。
６．現在、服薬中のお薬がある方はご記入ください。
７-１．薬・その他のアレルギーはありますか？
７-２．抗生剤にチェックを入れた方は抗生剤の種類をご記入ください。
７-３．その他にチェックを入れた方はアレルギーの種類をご記入ください。
８．タバコを吸う方は1日の本数をご記入ください。
９-１.（女性の方へ）現在、妊娠していますか？
９-２.「はい」の方は何ヶ月目かご記入ください。
１０.（小児の方へ）飲めないタイプの薬はありますか？
１１.（15歳以下の方へ）体重は何Kgですか？

   

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