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2024年5月18日（土）
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１．今日はどうされましたか？また、それはいつごろからですか？
２．お薬や食べ物でじんましんなどのアレルギーが出たことがありますか？
３．現在療養中の病気はありますか？
４．質問３で「はい」と回答された方は、病名を選択してください
５．質問３で「はい」と回答された方は、飲まれているお薬の名前を入力してください
６．これまでにかかった病気がありましたらお答えください
７-１．質問６でかかった病気があると回答された方は、以下を選択してください
７-２．質問7-１で「手術歴あり」の方は手術名をご記入ください
８-１．日常生活についてお答えください：【睡　眠】
８-２．日常生活についてお答えください：【便　通】
８-３．日常生活についてお答えください：【飲酒】
８-４．日常生活についてお答えください：【喫煙】
８-５．質問８-４で「吸う」を選択した方は、喫煙歴（年）をご記入ください。
９-１．ご家族についておたずねします。ご家族に質問９-２の中の病気の方がいますか？
９-２．質問９-１で「はい」と回答された方は以下の病名から選択してください
１０．小児科を受診される方におたずねします。以下の中の病気にかかったことがありますか？
１１．女性の方におたずねします。現在妊娠の可能性がありますか？

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