島内科クリニック

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2024年5月21日（火）

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4-1.「はい」の方は詳しく教えてください。例)2年前、膀胱結石
5.アレルギー体質やアレルギーの病気はありますか？
5-1.「はい」の方は詳しく教えてください。例)米アレルギー
6.嗜好品・お酒について教えてください。
6-1.毎日・週数回飲む方はお酒の種類と量を教えてください。例）毎日 ウイスキー 500mL
7.嗜好品・たばこについて教えてください。
7-1.吸う・吸っていた方は１日にどれくらい、いつから吸っていますか？例)毎日25本 25歳から
8.マイナ保険証による診療情報取得に同意いただけますか？
9.【女性の方へ】授乳中または妊娠中、妊娠の疑いがありますか？ ※複数選択可
9-1.【女性の方へ】妊娠中の方は何週目ですか？例)20週目
10.【女性の方へ】最終月経はいつですか？例）〇歳頃

   

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