二十四軒メンタルクリニック

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2024年5月30日（木）

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一番治したい症状や相談したいことを教えて下さい
その症状はいつ頃からありますか？（　年　月　日頃から）
その症状のきっかけとなる出来事がありましたら教えてください
現在、使用しているお薬（処方薬・市販薬）や健康食品などありましたら、教えてください
治療中であったり、過去に治療を受けていた、身体の病気があれば教えてください
また、治療を受けていた医療機関がお分かりであれば教えてください
精神科や心療内科に受診したり、過去に受診したことはありませんか？
もしあれば、診断名、医療機関名、治療期間を教えてください
家族・親戚の方で、精神科、心療内科、神経内科、脳神経外科を受診した方の関係と診断名を教えてください
当院をどちらでお知りになりましたか？
診療に関して希望事項がございましたらお書き下さい

   

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