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2020年9月7日（月）
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いつ頃からどのような症状がありますか？
健康診断などで指摘をされ受診希望の方は健診日・内容、指摘された項目の数値もご記入ください。
今回受診希望の内容で、今までどこかで診察を受けましたか？
今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服薬中のお薬をご記入ください。
女性のかたで現在妊娠中ですか？不妊治療中ですか。
【はい】にチェックされた方のみ、妊娠週数、かかりつけをご記入ください。
喘息や薬剤アレルギー、食物アレルギーがありますか？
【はい】にチェックされた方のみ、薬の名前、食べ物をご記入ください。
当院はどうやってお知りになりましたか？ ※複数選択可
【その他】にチェックされた方は、具体的にご記入ください。

   

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