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2024年5月18日（土）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

１. ワクチン予防接種はネット受付できません。ご希望の診療科はどれですか？
2．いつ頃から症状がありますか？/症状がない場合、その病気はいつ頃わかりましたか？
3-①. 一般内科:どのような症状ですか？（複数回答可）
3-②. 糖尿病内科:どのような症状ですか？　治療/検査希望の病気がありますか？　
3-③. 循環器内科:どのような症状ですか？　治療/検査希望の病気がありますか？
3-④.皮膚科:どのような症状ですか？　治療/検査希望の病気がありますか？
皮膚症状の部位を教えてください。
4. 【その他】の症状の他、受診の目的やご希望に関して自由にご記入ください
5. 受診当日持参されるものがありますか？
6. 当日同伴される方がいらっしゃいますか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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