すずき耳鼻咽喉科クリニック

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2024年5月8日（水）

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2.どちらの部位ですか？
3.【耳の症状の方】どのような症状ですか？
4-1.【鼻の症状の方】どのような症状ですか？
4-2.【鼻の症状】の方、【治療】についてどのようにお考えですか？
5.【のどの症状の方】どのような症状ですか？
6.その他の症状の方は、ご記入ください。
7.今までにかかった病気、または治療中の病気、服用中のおくすりがある方はご記入ください。
8.おくすりや食べ物のアレルギーがある方はご記入ください。
9-1.【小学生以下の方】は体重をご記入ください。（　Kg)
9-2.【小学生以下の方】は薬のご希望を選択してください。

   

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