宮脇内科医院

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2024年5月23日（木）

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今までにかかったことのある病気や治療中の病気はありますか？ ※複数選択可
その他の病気の場合は、ご記入ください。
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【はい】にチェックされた方のみ、手術について（何歳ごろ、何の病気で等）ご記入ください。
現在内服されている薬はありますか？（お薬手帳があればお出しください） ※複数選択可
【はい】にチェックされた方のみ、服用中のおくすりをご記入ください。（お薬手帳があればお出しください）
薬や食べ物にアレルギーはありますか？
【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
（女性の方へ） 現在妊娠されていますか？ または妊娠の可能性はありますか？
たばこを吸いますか？
【吸っている・過去に吸っていた】方のみ、何歳から何歳まで、一日何本か、ご記入ください。
お酒は飲みますか？ ※複数選択可
ご家族（血縁）で下記の病気の方はいますか？ ※複数選択可
その他、気になること、伝えておきたいこと等あれば、自由にご記入ください。

   

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