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2019年1月22日（火）
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１．どうなさいましたか？具体的に症状を教えて下さい（熱、咳、息切れ、呼吸のしんどさ等）。
２．その症状はいつからですか？
３．その症状で他の医療機関を受診されましたか？受診された方は医療機関名を教えて下さい。
４．今までに大きな病気、あるいは治療中の病気がある方は病名・時期・医療機関名を教えて下さい。
５．現在服用中のお薬がある方はどんなお薬か教えて下さい。お薬手帳をお持ちの方は持参下さい。
６．今までにアレルギー体質やその他の体質と言われた事がありますか？
７．質問６で「あり」の方、アレルギー要因の薬や食品を、その他の体質の方は何かを教えて下さい。
８．たばこは吸われますか？吸われる方は吸い始めの年齢と１日あたり本数を教えて下さい。
９．過去に喫煙経験のある方は年齢（何歳から何歳まで）と１日あたり本数を教えて下さい。
１０．お酒は飲まれますか？飲まれる方は週何回か、何を飲まれるか教えて下さい。
１１．（女性の方）妊娠の可能性はありますか？
１２．（女性の方）授乳中ですか？
１３．当院をどのようにしてお知りになりましたか？

   

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