みさき歯科クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月4日（土）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

当院におみえになったのは？
当院におみえになったきっかけは？（いくつでも可）
質問２で”知人の紹介”とご回答された方のみ、ご紹介者のお名前と勧められた点をご記入ください。
今回ご来院された理由をお教えください。（いくつでも可）
質問４で”その他”と回答された方は、ご来院された理由をお教えください。
今回の治療のご希望をお教えください。
現在、歯科以外の病気にかかっている方は、病名等の詳細をわかる範囲で結構ですからお教えください。
薬、食べ物等でアレルギー（じんましん、発熱、吐き気等）のご経験がある方は原因と詳細をお教えください。
歯を抜いたりケガをしたときに血が止まりにくかったことはないですか？
歯の治療で気分が悪くなったことはないですか？
その他特別なことはありませんか？（妊娠されている場合は月数をお教えください）
感染症疾患をお持ちですか？
質問１２で”その他”とご回答された方は、感染症疾患をご記入ください。
今、薬を飲んでいる方はお薬をお教えください。
歯ぐきの状態について説明して欲しいと思いますか？
つめ物、かぶせ物は金属ではなく、白くきれいな物を使いたいと思いますか?（保険外）
お口の中の事で気になる点がありましたらお教えください（いくつでも可）
質問１７で”その他”とご回答された方は、お口の中の事で気になる点をお教えください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。