情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2024年5月17日（金）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

1.本日はどのような症状でいらっしゃいましたか？
2.質問1で「その他」の方は具体的にご記入ください。
3.今までに下記の病名と診断されたことはありますか？
4.質問3で「その他」の方は具体的にご記入ください。
5.今までに心臓の手術や処置をされたことはありますか？
6.今までにかかられた病気はありますか？
7.両親・兄弟・祖父母に下記の病歴の方がいますか？
8.現在、過去を含め喫煙歴はありますか？
9.質問8で「はい」の方は１日の本数と何歳から又は、何歳から何歳まで喫煙していたかご記入ください
10.現在何か薬を服用されていますか？
11.質問10で「はい」と答えた方はお薬手帳を出していただくか、お薬名をご記入ください。
12.今までにお薬を服用されてアレルギーを起こしたことはありますか？
13.質問12で「はい」と答えた方は薬剤名が分かればご記入ください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。