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2020年4月11日（土）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

1.本日はどのような症状でいらっしゃいましたか？
2.質問1で「その他」の方は具体的にご記入ください。
3.今までに下記の病名と診断されたことはありますか？
4.質問3で「その他」の方は具体的にご記入ください。
5.今までに心臓の手術や処置をされたことはありますか？
6.今までにかかられた病気はありますか？
7.両親・兄弟・祖父母に下記の病歴の方がいますか？
8.現在、過去を含め喫煙歴はありますか？
9.質問8で「はい」の方は１日の本数と何歳から又は、何歳から何歳まで喫煙していたかご記入ください
10.現在何か薬を服用されていますか？
11.質問10で「はい」と答えた方はお薬手帳を出していただくか、お薬名をご記入ください。
12.今までにお薬を服用されてアレルギーを起こしたことはありますか？
13.質問12で「はい」と答えた方は薬剤名が分かればご記入ください。

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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