加賀医院

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2024年5月13日（月）

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１．本日は、どうなさいましたか？
２．症状がある方は、いつごろからありますか？
３．過去に大きな病気で治療や手術を受けられたことはありますか？
３－１．【あり】の方へ、その病名をご記入ください。
４．現在、治療中の病気はありますか？
４－１．【あり】の方へ、その病名をご記入ください。
５．現在、飲んでいるお薬はありますか？
５－１．【あり】の方へ、そのお薬をご記入ください。
６．タバコは吸いますか？（１日本数をお答えください。禁煙されて方は過去状況）
６－１．タバコを吸う方、禁煙された方へ、喫煙期間をお答えください。
７．お酒は飲みますか？
７－１．お酒を飲む方へ、お酒の種類と１日量をご記入ください。
８．お薬、食べ物のアレルギーは、ありますか？
８－１．【あり】の方へ、お薬や食べ物の名称をご記入ください。
９．【女性】の方へ、妊娠中や妊娠の可能性、または授乳中ですか？

   

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