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2021年5月18日（火）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

１.1日のおしっこの回数が朝起きてから寝るまでに8回以上、もしくは夜睡眠中に1回以上おしっこで起きる
２．おしっこがでるまでに時間がかかる、でにくい
３．おしっこをした後に残ってる感じがする
４．おしっこをするときの勢いが弱くなった
５．おしっこをした時、後に痛みがある
６．おしっこが漏れそうになる、漏れる
７．おしっこに行きたくて我慢出来ない時がある
８．血尿がでた
９．背中や腰が痛む
１０．陰部に痒み、赤みがある
１１．陰部が腫れている、痛む
１２. 検診などで何か異常を指摘された
１３．以前になんらかの病気で入院した事がある
１４．現在なんらかの病気で病院に通院中、あるいは薬を服用している
１５. 以前になんらかの薬でアレルギーがでた事がある
１６.現在熱がある
１７.上記以外でお困りの症状や相談したいことがあればご記入ください
１８.女性にお聞きします。現在妊娠の可能性がある
その他、下記内容の診察・治療の希望がありましたらチェックを入れてください ※複数選択可

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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