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2019年4月23日（火）
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今までに大きな病気、手術をされたことがありますか？年齢と病名、手術の有無を教えてください。
薬や食べ物でアレルギー症状が出たことがありますか？
「はい」の方は、その内容を教えてください。
（女性の方のみ）妊娠の有無
（女性の方のみ）授乳中の有無
授乳ありの方、赤ちゃんは生後何か月ですか？

   

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