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2024年5月30日（木）
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２-１．他に治療中の病気はありますか？ ※複数選択可
２-２．２-１で「はい」とお答えの方は病名が分かればご記入下さい。
２-３．内服中の薬はありますか？ ※複数選択可
２-４．２-３で「はい」とお答えの方はお薬の名前が分かればご記入下さい。
３．過去に大きな病気をされたことはありますか？ ※複数選択可
４-１．手術を受けたことはありますか？ ※複数選択可
４－２．４-１で「はい」とお答えの方はいつ頃ですか？
４－３．４－１で「はい」とお答えの方は何の手術ですか。
５．血縁者（両親、兄弟、祖父母、子ども）に次の病気の方はおられますか？ ※複数選択可
６-１．たばこを吸いますか？ ※複数選択可
６-２．たばこを吸う方は1日に何本吸いますか？ ※複数選択可
７．お酒は飲みますか？ ※複数選択可
８-１．飲み薬、塗り薬、注射などでアレルギー症状を起こしたことがありますか？ ※複数選択可
８-２．８-１で「ある」と答えた方はどういったお薬ですか？
９．女性の方に質問です。妊娠または授乳中ですか？ ※複数選択可

   

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