かたやまハートケアクリニック

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2024年5月21日（火）

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１．今日はどうされましたか？ご記入下さい。複数可。（例：熱がある、咳がひどい、動悸、無気力など）
１-１．希望診療科はどちらですか？
１-２．その症状はいつ頃からですか？
１-３．上記の症状で他の医療機関を受診されましたか？
１-４．１-３で「はい」とお答えの方はどちらの医療機関ですか？
２-１．他に治療中の病気はありますか？
２-２．２-１で「はい」とお答えの方は病名が分かればご記入下さい。
２-３．内服中の薬はありますか？
２-４．２-３で「はい」とお答えの方はお薬の名前が分かればご記入下さい。
３．過去に大きな病気をされたことはありますか？
４-１．手術を受けたことはありますか？
４－２．４-１で「はい」とお答えの方はいつ頃ですか？
４－３．４－１で「はい」とお答えの方は何の手術ですか。
５．血縁者（両親、兄弟、祖父母、子ども）に次の病気の方はおられますか？
６-１．たばこを吸いますか？
６-２．たばこを吸う方は1日に何本吸いますか？
７．お酒は飲みますか？
８-１．飲み薬、塗り薬、注射などでアレルギー症状を起こしたことがありますか？
８-２．８-１で「ある」と答えた方はどういったお薬ですか？
９．女性の方に質問です。妊娠または授乳中ですか？

   

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