重政レディスクリニック

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2024年5月11日（土）

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診療の参考となりますので問診票のご記入をお願いします。

１．郵便番号、住所のご記入をお願いします。
２-1．受診理由のあてはまるところをチェックして下さい。 ※複数選択可
２-2．その他の症状の場合、こちらにご記入ください。ない場合は”なし”
３．いつ頃から症状がありますか？
４．配偶者はいらっしゃいますか？
５．今までに大きな病気や手術を受けたことがありますか？ない場合は”なし”　（例）○○歳に△△の手術
６．現在、治療中の病気、服用中のお薬はありますか？ない場合は”なし”（病名、お薬名など）
７．過去に薬によるｱﾚﾙｷﾞｰ（発疹等）の経験がありますか？ない場合は”なし”（お薬名、症状など）
８-１．月経（生理）について。 最終月経は、いつでしたか？（○月○日）または、閉経年齢
８-２．月経周期は、何日ですか？（○日周期）閉経の方は”なし”
８-３．月経時の鎮痛剤の服用があれば種類、使用頻度をご記入ください。ない場合は”なし”
９．過去の妊娠、分娩、自然流産、人工妊娠中絶のそれぞれの回数についてお答え下さい。ない場合は”なし”
10.　性交渉のご経験は

   

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