あべこども・アレルギー クリニック

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2024年5月14日（火）

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１．いつごろから症状がありますか？
２-１．どのような症状ですか？ ※複数選択可
２-２．その他の症状があると選択された方は、症状の詳細をご記入ください。
３-１．今までにかかった病気や治療中の病気はありますか？
３-２．【ある】にチェックされた方のみ、病名を記入してください。
４-１．お薬や食べ物のアレルギーはありますか？
４-２．【ある】にチェックされた方のみ、アレルギーの原因物質をご記入ください。
５．受診当日は、何時ごろに来院する予定ですか？

   

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