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2019年2月1日（金）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

①風邪・発熱・下痢・嘔吐症状がある、またコロナ感染し、療養終了後5日以内ですか？
②、①で「はい」と答えた方は、こちらのネット受付は利用できませんので直接お電話にてお問合せ下さい。
③、①で「いいえ」と答えた方は、続けて下記問診の入力をお願いします。
④マイナンバーカードを保険証として利用しますか？「はい」の方はマイナンバーカードをお持ちください。
⑤、④で「いいえ」と答えた方で、この1年間で職場や市の健康診断を受けましたか？
⑥住所をご記入下さい。
⑦職業をご記入下さい。
⑧どうなさいましたか？症状を詳しくご記入下さい。
⑨症状はいつからですか？
⑩今までにかかった、または治療中の病気はありますか？(治療中の場合は『治療中』も併せて記入下さい。
⑪手術歴・入院歴があれば教えて下さい。
⑫現在飲んでいるお薬や、市販薬、サプリメントはありますか？
⑬お薬、食べ物などでアレルギー症状が出たことはありますか？「あり」の方は詳しくご記入下さい。
⑭お酒は飲みますか？たばこは吸いますか？それぞれご記入下さい。 ※複数選択可
⑮(女性の方に)現在妊娠中または授乳中ですか？または妊娠の可能性はありますか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第６項　当サービスの停止
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