あらい内科・胃腸内科クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月25日（土）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療に必要となりますのでご記入ください。

１．住所を入力して下さい。
２．身長・体重を入力して下さい。　
３－１．どこの具合が悪くて受診なさいましたか？
３－２．どのような症状ですか？（複数回答可）
４．紹介状はお持ちですか？
５．症状はいつ頃からですか？　例：2日前の9時頃から
６．現在かかりつけの病院はありますか？ある場合は病院名を入力して下さい。
７．現在服用しているお薬はありますか？ある場合は入力して下さい。
８－１．現在治療中の病気はありますか？ある場合は病名を入力して下さい。
８－２．今までに何か病気で治療（入院・通院）をうけたことがありますか？
８－３．入院または通院をしたことがある方は病名といつ頃だったか時期を入力して下さい。
９．今までに手術を受けたことがありますか？ある場合は手術内容と、いつ頃受けたかを入力して下さい。
１０．アレルギーはありますか？ある場合は何のアレルギーか入力してください。
１１-１．食欲はありますか？
１１－２．睡眠についてチェックして下さい。
１１－３．排便・排尿は１日何回程度ありますか？。排便・排尿当てはまるものにチェックして下さい。
１１－４．お酒を飲む頻度にチェックして下さい。
１１－５．たばこは吸いますか？吸う場合は１日の本数と何歳頃から吸っていたか入力して下さい。
１２．女性の方へ、妊娠していますか？
１３．本日（来院当日）、お食事はしてきましたか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。