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2018年7月20日（金）
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２-２．その他の症状の場合は、ご記入ください
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４-１．今までにかかられた病気はありますか？ ※複数選択可
４-２．【はい】の場合、以下からお選びください。（複数回答可） ※複数選択可
４-３．その他の症状の場合は、ご記入ください
５．ご家族の方が今までに脳内出血、くも膜下出血、脳梗塞、心筋梗塞にかかられた事がありますか？ ※複数選択可
６．現在お薬を飲んでいますか？（はいの場合、服用中の薬が分かるお薬手帳等をご持参ください） ※複数選択可
７-１．アレルギーはございますか？（薬物、造影剤、食物、植物など） ※複数選択可
７-２．【はい】の場合、薬物名や食物をご記入ください。
８-１．手術をされたことはありますか？ ※複数選択可
８-２．【はい】の場合、手術の内容を具体的にご記入ください。
９-１．体の中に手術や外傷などで金属は入っていますか？（MRI撮影の際、重要です。） ※複数選択可
９-２．【はい】の場合、部位をご記入ください。
１０．閉所恐怖症ですか？ ※複数選択可
１１．タバコを吸っていますか？ ※複数選択可
１２．女性の方は妊娠の可能性がありますか？ ※複数選択可
１３．MRI等の検査は希望されますか？ ※複数選択可
１４．当院を何で知りましたか？ ※複数選択可

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