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2024年5月15日（水）
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できるだけ詳しくご記入ください。

（新型コロナウイルス感染症質問）１．当てはまる症状がありますか？ ※複数選択可
（新型コロナウイルス感染症質問）２．２週間以内に、感染が 確認された方と接触しましたか？
（新型コロナウイルス感染症質問）３．周囲にPCR検査を受けて結果待ちの方がいますか？
（新型コロナウイルス感染症質問）４．２週間以内に、海外に旅行しましたか？
１．いつごろから症状がありますか？
２．どのような症状ですか？
３-１．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
３-２．【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
４．お薬や食べ物のアレルギーがあればご記入ください。
５．身長・体重をご記入ください。
６-１．たばこは吸いますか
６-２．たばこの本数（１日何本）喫煙歴、やめた場合は喫煙歴・やめている期間を記載してください。
７．飲酒はしますか？ 「飲む」「時々飲む」方はどの位飲みますか？（ビール　本/日・焼酎　合/日）
８．女性の方にお伺いします。妊娠していますか？ ※複数選択可

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第５項　規約の変更
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