浜田山皮フ科・泌尿器科クリニック

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2024年5月2日（木）

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１. 何科におかかりですか？　　※泌尿器科の方は検尿があります。
２. いつ頃からその症状が続いてますか？
３. 【皮膚科】　どのような症状ですか？具体的な症状をご記入ください。（例　顔にできものができた）
４-１.　【泌尿器科】　　どのような症状ですか？
４－２.　【泌尿器科】　　⑨その他の方は具体的にご記入ください。
5-1.今回の病気について、既に治療されてますか？
5-2.　①はいの方はお薬の名前を教えてください。
6－1.今までお薬で副作用を起こしたり、アレルギー体質と言われたことがありますか？
6－2.　①はいの方はそのお薬の名前を教えてください。
7-1.　現在、別の病気で治療を受けてますか？
7－2.　①はいの方は病名とお薬を教えてください。
8.今まで入院するような病気・手術をしたことはありますか？
9.【女性の方】　授乳中・妊娠されてますか？
10.　このクリニックは何で知りましたか？

   

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