ようだ眼科医院

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2024年5月11日（土）

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2-1　今までに眼の病気で、眼の検査や治療を受けたことがありますか。 ※複数選択可
2-2　あるにチェックを入れた方は、病名、病院名、検査・治療内容をご記入ください。
2-3　ご家族で同じような病気の方がいらっしゃいますか。 ※複数選択可
3-1　今までに次の病気にかかった、もしくは指摘されたことがありますか。 ※複数選択可
3-2　その他の病気の方はご記入ください。
4　定期的に飲んでいる薬がある方は、病院名、病名、薬の名前をご記入ください。
5　今までに手術を受けたことがある方は、病院名、病名、何歳頃かご記入ください。
6-1　薬、注射、造影剤、麻酔などで具合が悪くなったり、アレルギーがあると言われたことがありますか。 ※複数選択可
6-2　あるにチェックを入れた方は、薬剤名、症状をご記入ください。
7　女性の方だけにお聞きいたします。現在、妊娠中または授乳ですか。 ※複数選択可
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