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2019年9月3日（火）
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４-１．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
４-２．【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
５-１．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
５-２．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
６-１．【女性の方】妊娠または妊娠の可能性はありますか？
６-２．【はい】にチェックされた方のみ、妊娠何週目かをご記入ください。
７．海外渡航歴がありますか？（最近1ヶ月以内）
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