原内科クリニック

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2024年5月10日（金）

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１－１．健診の結果で再検査・精密検査が必要な項目はどれですか？（複数回答可） ※複数選択可
１－２．その他を選択された方は具体的にご記入下さい。
１－３．再検査、精密検査を希望されるのは次の内のどれですか。（複数回答可） ※複数選択可
２－１．現在、診療を受けていたり、飲まれている薬はありますか？
２－２．２－１．で「はい」と回答された方は「病名」と「薬品名」をご記入下さい。
２－３．ジェネリック薬を希望されますか？
３－１．今までに大きな病気にかかったことがありますか？
３－２．３－１で「はい」と回答された方は「病名」と「かかった時期」をご記入下さい。
４．お薬や食べ物でじんましんなどのアレルギーが出たことがありますか？あればご記入下さい。
５．煙草を吸いますか？吸われる方は、一日当たり何本で何年間吸っていますかご記入下さい。
６．お酒は飲みますか？飲まれる方は、頻度が「時々」なのか「ほぼ毎日」なのかご記入下さい。
７－１．当院をどこでお知りになりましたか？ ※複数選択可
７－２．７－１で「知人の紹介」を回答された方はお名前をご記入下さい。
７－３．７－１で「その他」を回答された方は具体的な内容をご記入下さい。
８－１．（女性の方のみお答えください）現在妊娠をしている。または可能性がある。
８－２．（女性の方のみお答えください）現在授乳をしている。

   

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