前田内科医院

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2024年5月11日（土）

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2-2.【はい】を選ばれた方はどの様な病気・手術ですか？
3-1.現在、他の医療機関に通院されていますか？
3-2.【はい】を選ばれた方は医療機関・治療内容等をご入力ください。
4-1.現在、処方されているおくすりはありますか？
4-2.【はい】を選ばれた方は服用中のおくすりをご記入ください。
5-1.おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？ ※複数選択可
5-2.【はい】を選ばれた方は、おくすり名や食べ物をご記入ください。
6.血縁者が癌（がん）と言われた方はおられますか？
7-1.たばこは吸われますか？
7-2.たばこの本数（1日何本）喫煙歴、やめた場合は喫煙歴・やめている期間をご記入ください。
8.飲酒はしますか？「飲む」「時々飲む」の方はどの位飲みますか？（ビール ㎖・日本酒・焼酎 合/日）
9.女性の方へお伺いします。現在妊娠されていますか？
10.健診結果や他医療機関からの紹介状はありますか？
11.マイナ保険証利用の方　医療機関の診療情報取得に同意されますか？ ※複数選択可
12.過去1年間に特定健診か高齢者健診は受診しましたか？

   

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