小野耳鼻科医院

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2024年5月7日（火）

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2．それはいつからですか。【例】今日から　３日前から　など
3-1.【耳の症状】どのような症状ですか。該当する症状にチェックしてください。
3-2.【鼻の症状】どのような症状ですか。該当する症状にチェックしてください。
3-3.【のどの症状】どのような症状ですか。該当する症状にチェックしてください。
3-4.【全身症状】どのような症状ですか。該当する症状にチェックしてください。
3-5.【異物】どのような症状ですか。該当する症状にチェックしてください。
3-6.【その他】上記に当てはまらない場合は具体的にご記入下さい。
4-1．今までにかかった病気はありますか。
4-2.【その他】上記に当てはまらない病気があればご記入下さい。
5．カフェイン飲料（コーヒー、紅茶、緑茶）の１日の摂取量を教えてください。【例】コーヒー３、４杯
6．薬や食べ物のアレルギーはありますか。【例】牛乳で下痢をする
7．たばこは吸いますか。【例】１日１５本×２０年
8．お酒は飲みますか。【例】ビール５００ｍｌ×２本（一日の摂取量）
9．現在飲んでいる薬をお知らせ下さい。
以下は医療機関記入欄となりますので、未記載でお願いいたします。
【受診番号】
【ＩＤ】

   

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