たつたクリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月27日(月)

患者様情報

   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

住所をご記入ください  (郵便番号から)
どんな症状の為にお越しですか?なんでも自由に記入してください
症状で以下に当てはまるものがあれば選択ください①
症状で以下に当てはまるものがあれば選択ください②
今回は何を希望されていますか?
他の医療機関に現在通院されていますか?あてはまるものを選択ください
その病名や病気の説明はどんなものですか?
今までにかかった病気を教えてください あてはまるものを選択ください
血液型を教えてください
ご家族に同じような症状の方がおられませんか?おられればそれはどなたですか?
アレルギーはありませんか? 薬、食べ物、その他今まで合わなかったものをご記入ください
飲酒はされますか? 飲まれる方は何を1日どれくらいですか?
タバコは吸われますか? 吸われる方は1日何本ですか? 
食欲はどうですか?
便通はどうですか?
どんなお仕事をされていますか
今回は誰かと一緒に来られますか?
当クリニックを何でお知りになりましたか?
女性の方にお聞きします

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第1項 サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス(以下「当サービス」といいます。)です。
 
第2項 当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
 
第3項 登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
 
第4項 免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
 
第5項 規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
 
第6項 当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。