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2024年5月25日（土）
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2-2.上記で1を選択された方は受診時期と指摘を受けた内容があればご記入ください。
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4.いつごろから、どんな症状がありますか？ご記入ください。
5.現在他の病院にかかっている方は、病院名と病名をご記入ください。
6.現在、内服中の薬、サプリメントはありますか？
7.今までに薬や注射でアレルギーが出たことがありますか？
7-1.「はい」の方は具体的にご記入ください。
8.今までに大きな病気や手術をしたことがありますか？
8-1.「はい」の方は具体的にご記入ください。
9.両親、兄弟で以下の病気の方はいますか？
10.アルコールは飲みますか？
10-1.「はい」の方は1日量と種類をご記入ください。（例：1日3合　日本酒）
11.タバコは吸いますか？
11-1.「はい」の方は1日の本数と吸い始めた年齢をご記入ください。
12.現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？（女性のみ）
12-1.現在、授乳中ですか？（女性のみ）
12-2.最終月経をご記入ください。（女性のみ）（例：○月○日から　△日間）

   

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