藤クリニック

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2024年4月30日（火）

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4.いつごろから、どんな症状がありますか？ご記入ください。
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6.現在、内服中の薬、サプリメントはありますか？
7.今までに薬や注射でアレルギーが出たことがありますか？
7-1.「はい」の方は具体的にご記入ください。
8.今までに大きな病気や手術をしたことがありますか？
8-1.「はい」の方は具体的にご記入ください。
9.両親、兄弟で以下の病気の方はいますか？
10.アルコールは飲みますか？
10-1.「はい」の方は1日量と種類をご記入ください。（例：1日3合　日本酒）
11.タバコは吸いますか？
11-1.「はい」の方は1日の本数と吸い始めた年齢をご記入ください。
12.現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？（女性のみ）
12-1.現在、授乳中ですか？（女性のみ）
12-2.最終月経をご記入ください。（女性のみ）（例：○月○日から　△日間）

   

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