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2020年8月14日（金）
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7.今までに手術や入院するような病気をされたことはありますか？
8.質問7で「はい」の方、その時の年齢、病名や手術名、治療を受けた病院をわかる範囲でお書きください
9.現在治療中の病気はありますか？
10.質問9で｢はい｣の方は、病名・医療機関名をお書きください
11.お薬手帳はお持ちですか？
12.「いいえ」の方は、現在飲んでいるお薬があればお書きください
13.お薬や食べ物でアレルギーがでたことはありますか？あればお薬のなまえ・食べ物をお書きください
14.嗜好品　アルコール
15.アルコールを飲まれる方は一週間に何日・一回にどれだけ飲みますか？
16.嗜好品　たばこ
17.たばこを吸われる方は一日何本で何年でしょうか？
18.女性の方へ　現在妊娠や授乳をされていますか？もしくは妊娠の可能性はありますか？
19.当院のことを何でお知りになりましたか

   

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