藤岡医院

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月9日（木）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

1-1.今日はどうなさいましたか？※現在の体温もご記入ください。
1-2.それはいつからですか？※1年以内に海外へ渡航されましたか？渡航先と期間をご記入下さい。
2-1.現在、治療を受けている病気がありますか？
2-2.病名はなんですか？
2-3.現在、飲まれている薬または薬手帳を本日持ってこられましたか？
3.これまでに、薬や注射でじんましんやアレルギー反応の副作用が出た事はありますか？
3-2【はい】と答えられた方。お薬の名前は？
4.食物アレルギーはありますか？ある場合、食べ物は？
5.タバコは吸われる方は、1日に何本吸われますか？
6.お酒を飲まれる方は、1日に何をどのくらい飲まれますか？
7-1.あなたの血縁関係(祖父・祖母・父・母・兄弟・子供)で次の病気にかかった方はいますか？
7-2.病気にかかった方は、どの血縁関係の方ですか？
8.女性の方へ。現在、妊娠している可能性はありますか？
9-1.感染症状問診表：どんな症状がありますか？
9-2.感染症状問診表：いつから・何度くらいなど詳しい内容をお願い致します。
9-3.感染症状問診表：2週間以内に、コロナウイルス陽性者や疑いがある方と接触が
9-4.感染症状問診表：2週間以内に、家族以外との食事会や集まりに参加した
9-5.感染症状問診表：食事会等に参加した方(いつ・何人と・何時間・食事、集まり・同席の方に症状は)
9-6.感染症状問診表：2週間以内に、職場・学校で受診者と同じ症状の人が
9-7.感染症状問診表：2週間以内に、県外や遠方に出掛けた事がある(期間・どこに)

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。