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2024年5月10日（金）
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診療の参考となりますので全てご記入ください。乳腺診察希望の患者様は前のページのお知らせのご確認をよろしくお願いいたします。

１．どのような症状ですか？いつごろからですか？（例　できものができた。7日前から）
２．現在、持病がある場合は記入下さい。
３．現在、何かお薬を飲んでいる場合はお薬の名前を記入ください。
４．今まで大きな病気やケガをした事がある場合いつ頃？どのような？を記入下さい。
５．食べ物やお薬でアレルギーを起こした事がある方は食べ物やお薬を記入ください。
６．現在飲酒・喫煙の習慣がある場合ご記入ください。（例、毎日瓶ビール一本、一日たばこ20本など）
７．既往歴について該当項目があればチェックお願いします。
８．女性の方に質問します。妊娠の可能性がありますか？

   

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