吉本クリニック

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2024年5月25日（土）

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2　住所をご記入ください。　例）広島市安芸区〇〇〇　2丁目〇-〇
3　マイナ保険証による診療情報取得について
4　他の医療機関からの紹介状を持っていますか？
5　いつごろから症状がありますか？
6　どちらの部位ですか？
7　どのような症状ですか？
保険証の方は、８番へ、マイナ保険証の方は、９番へ。
8-1 今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
8-2 【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
8-3 1年間で健診（特定健診及び高齢者健診限定）を受診しましたか？
8-4 【はい】の方は、受診時期と指摘事項をご記入ください。 　次は10番へ
9-1　今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
9-2 【はい】に方で、情報取得に同意したら直近1ヶ月の薬を、同意しない方は服用中の薬をご記入下さい
9-3 1年間で健診（特定健診及び高齢者健診限定）を受診しましたか？
9-4 【はい】の方で、情報取得に同意しない方は、受診時期と指摘事項をご記入ください。
10-1　おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
10-2　【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
11　女性の方へお聞きします。

   

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