たけいち内科胃腸クリニック

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2024年5月7日（火）

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2. 【胃カメラの方】前回の検査の感想はどうでしたか？
3-1. 【胃カメラの方】ピロリ菌の検査をされたことがありますか？
3-2. 【はいの方】検査方法と検査結果を選択してください。
3-3. 【陽性だった方】該当する項目を選択してください。
3-4. ピロリ菌の検査を希望されますか？※医師の判断にて必要なければピロリ菌検査はおこないません。
4. 【大腸カメラの方】大腸カメラを受けられたことがありますか？
5. 【大腸カメラの方】検査結果はどうでしたか？
6. 【大腸カメラの方】前回の検査の感想はどうでしたか？
7-1. 【以下から胃・大腸カメラ共通してお聞きします】 薬のアレルギーはありますか？
7-2. 【はいの方】アレルギーがある薬剤名をご記入ください。（歯医者の麻酔、ヨード剤など）
8. 下記の病気にかかられたことがありますか？（複数選択可）
9-1. 過去に胃・腹部・婦人科の手術をされたことがありますか？
9-2. 【はいの方】手術名をご記入ください。
10-1. 血液がサラサラになる（血液を固まりにくくする）お薬を飲まれていますか？
10-2. 【はいの方】薬剤名をご記入ください。
11.眠った状態での検査を希望されますか？※検査後１時間ほど休んで頂きます。車の運転等はお控え下さい
12. Ｂ型、またはＣ型肝炎ウィルス検査を受けたことはありますか？
13.肝炎ウィルス検査（採血）を希望しますか？※久留米市・北九州市・大牟田市以外の福岡県内の方は無料

   

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